L'apartheid, 25 ans après : les inégalités persistent en Afrique du sud en matière de santé

L'histoire a connu un tournant en Afrique du sud, le 27 avril 1994. C'est le jour, connu désormais sous le nom de Jour de la Liberté dans le pays, où les Sud-africains ont enterré l'apartheid en organisant les premières élections multiraciales dans l'histoire du pays, lançant ainsi une grande transition démocratique.

En 1996, la Constitution finalement adoptée en Afrique du Sud a été reconnue comme l'une des plus inclusives et démocratiques au monde. Inspirée de l'esprit de lutte de la population, qui a mis fin au régime de ségrégation raciale, elle comprend une déclaration de droits. La Constitution précise clairement que :           

« Chacun dispose d'un droit d'accès à :

1. des services de santé, y compris des soins de santé génésique ;
2. de la nourriture et de l'eau en quantité suffisante ; et
3. une sécurité sociale, y compris une assistance sociale appropriée si les personnes ne sont pas en mesure de subvenir à leur propres besoins et à ceux de leurs proches dépendants. »

Ceci reflète une approche fondée sur le droit humain à la santé, qui reconnait l'importance des déterminants sociaux et économiques sur la santé. Les gouvernements, qui ont suivi l'apartheid ces vingt-cinq dernières années, ont fait des efforts importants pour améliorer l'accès aux services de santé et des progrès ont été faits par rapport à la sortie de l'apartheid.

Mais cela reste insuffisant. L'Afrique du Sud reste un « pays en souffrance », ainsi que Mark Heywood l'a écrit dans un article qui attire l'attention du lecteur sur la crise de santé qui secoue le pays. Il souligne également les points suivants :

• On estime à 300 000 le nombre de cas de tuberculose et 80 000 le nombre de décès liés chaque année à cette maladie ;
• 8 000 bébés meurent chaque année à la naissance ou peu après en raison de causes évitables liés à des manquements du système de santé ;
• 30 % des enfants sont malnutris et l'obésité est prévalente chez l'adolescent et l'adulte par rebond après les privations connues pendant l'enfance ;
• L’épidémie de cancers explose et les gens meurent parce que les médicaments anticancéreux coûtent très cher et qu'il existe très peu d'oncologues dans le système public de santé ;
• On compte 270 000 nouvelles infections par le VIH et 89 000 décès liés au SIDA chaque année ;
• La corruption est rampante dans les achats d'équipements de santé et de fournitures médicales ;
• Un grand nombre de médecins et infirmières formés dans le public quittent le système public de santé pour migrer et exercer dans le secteur privé.

M. Heywood remarque avec justesse que cette situation inquiétante est symptomatique des inégalités héritées du passé sud-africain. Parallèlement, il ajoute que bien des mesures auraient pu être adoptées pour améliorer la situation.

« Les études ont démontré que les inégalités sociales en matière de santé se creusent dans les groupes sociaux et ethniques en Afrique du Sud, comme une forme d'héritage de l'apartheid »[1]. Par exemple, « en 1987, le nombre de dentistes blancs par rapport à la population blanche était de 1:2000, alors qu'il était de 1:2 000 000 pour la population noire » et, en 1990, le ratio docteurs/patients des zones urbaines (largement blanches) était de 1:900, contre 1:4100 dans les zones rurales (largement noires)[2].

Suite à la transition vers une Afrique du Sud démocratique, « les politiques macroéconomiques axées sur la croissance plutôt que sur la redistribution ont contribué à ce que les disparités persistent entre les races » et expliquent en bonne partie les défis de santé publique que doit relever le pays aujourd'hui[3].

Le critère racial reste un déterminant social important des inégalités dans ce qui est probablement le pays le plus inégalitaire au monde. Les inégalités sociales racialisées doivent aussi être interprétées en Afrique du sud à la lumière de catégories sociales très marquées maintenant qu'un nombre croissant de noirs de la classe moyenne et de la classe supérieure bénéficient du système, dans l'industrie, le commerce et à travers des liens néopatrimoniaux avec l'état[4].

La meilleure façon d'appréhender la dynamique qui se cache derrière les inégalités en matière de santé est de comprendre les disparités dans la qualité des soins disponibles aux presque 50 millions de Sudafricains (dont un grand nombre dans les zones rurales), qui ne peuvent accéder aux services de santé que dans le système de santé publique sous-financé, et ceux disponibles aux plus de 8 millions de personnes (majoritairement urbaines) qui bénéficient d'une « couverture médicale » et qui peuvent accéder à des soins bien organisés dans le secteur privé, subventionné par l'état.

Par exemple, alors qu'un médecin voit 2 457 personnes dans les établissements de santé publique, on estime que le ratio de médecins travaillant dans le cadre de l'aide médicale est de 1 pour 429. Et pourtant, aussi effrayantes que soient ces statistiques, elles ne sont que la partie visible de l'iceberg. Les établissements privés possèdent des équipements plus récents, des fournitures médicales adaptées et sont mieux placés pour assurer les soins.

L'Afrique du Sud pourrait bien être à nouveau à un tournant de son histoire avec sa toute nouvelle assurance santé nationale (NHI).

Les affiliés de l'ISP et les organisations de la société civile font campagne pour un NHI pour le peuple, déconnecté des programmes d'aide médicale. Les services de santé financés par les fonds publics doivent profiter au peuple plutôt que ces fonds servent à subventionner les sociétés d'assurance et les prestataires de santé privés. Le système de santé privé a fait la preuve de son incompétence et a montré à quel point il était englué dans la corruption avec R22 Mrd (US$1,57m) de fraude et de gaspillage chaque année.

Le NHI doit plutôt servir d'instrument de référence pour l'ensemble des politiques et programmes du gouvernement destinés à renforcer le système de santé publique, avec la participation active du peuple.

Cette étape est importante pour en finir avec les inégalités persistantes en matière de santé en Afrique du Sud. L'étape suivante consiste à placer le peuple au-dessus du profit en façonnant les politiques macroéconomiques et sociales en général. Garantir une équité durable en santé passe par le contrôle de ses déterminants sociaux, économiques et environnementaux.